آتشسوزی از فجایعی است که در مدت زمان کمی پس از شروع، اگر کنترل نشود، خسارات جبران ناپذیری به دنبال خواهد داشت. همه ما آتش سوزی پلاسکو را به خاطر داریم. یکی از آتشسوزیهایی که به دلیل شدت و وسعت زیاد از کنترل خارج شد و خسارات مالی، و بدتر از آن خسارات جانی بسیاری برجای گذاشت. حال مسئله این است که ساختمانهای بسیاری مانند پلاسکو وجود دارند که به دلیل شرایط مشابه، چنانچه در آنها آتشسوزی رخ دهد، همان فاجعه دوباره تکرار خواهد شد. در ادامه به دلایل وقوع آتش سوزی پلاسکو و خسارات مالی و جانی حاصل از آن میپردازیم.
علت آتش سوزی پلاسکو چه بود؟
براساس گزارشهای بدست آمده از آتش نشانی تهران، حاضران در محل و سایر افراد وابسته به سازمانهای مرتبط، چنین برمیآید که دلایل متعددی باعث بروز این فاجعه شده است:
- آتشسوزی از طبقه دهم پلاسکو آغاز شد. گفته میشود نشت گاز از اجاق پیکنیک و به دنبال آن زدن کلید برق، جرقه انفجار بوده است.
- ساختمان پلاسکو مجهز به سیستم لولهکشی گاز نبود. به همین دلیل کسبه در تمام طبقات از مواد آتشزا مانند نفت، گازوئیل و کپسولهای گاز مایع استفاده میکردند. که وجود این مواد آتش را گسترش داد.
- به دلیل قدمت بالای ساختمان پلاسکو و عدم بازسازی تأسیسات در سالیان، سیستم سیمکشی و برق دچار مشکل بود.
- همانطور که میدانید، بسیاری از کسبه در حیطه تولید پوشاک فعالیت میکردند. به همین دلیل، وجود حجم بالای پارچه و پوشاک که آتشگیر هستند، باعث گسترش آتش در بین طبقات شد.
- با گسترش آتشسوزی، اسکلت فولادی ساختمان در دمای بالا شروع به تغیر شکل و افت مقاومت کرد.
- تغییر شکل سازه در نتیجه افت مقاومت باعث بروز خرابی پیشرونده شد. به این معنی که تغییر در یک بخش سازه به صورت سلسهوار در تمام سازه ادامه پیداکرد. متأسفانه نتیجه آن فروریزی ساختمان بود.
- جنس نمای ساختمان از پلیمر ترموپلاستیک بود که خود عاملی بر گسترش آتش است.
آنچه گفتیم مجموعه وقایعی است که در روز حادثه رخداد. بسیاری از این مشکلات در پی عدم توجه مالکان به بازسازی و نوسازی ساختمان و عدم استفاده از پوشش ضد حریق پیشآمد.
ساختمانهای فرسوده بسیاری مانند پلاسکو وجود دارند، و بسیار ساختمانهایی در آینده ساخته خواهند شد. سؤال این است که این ساختمانهای بزرگ مانند پلاسکو چه اقداماتی باید برای پیشگیری از حادثهای اینچنینی انجام دهند.
اقدامات لازم برای پیشگیری از تکرار حوادثی مانند آتش سوزی پلاسکو چیست؟
- استفاده از سیستم اعلام و اطفای حریق، یکی از گزینههای مهم است. این سیستمها تا بروز شعلههای آتش صبر نمیکنند، بلکه با تشخیص دمای بالا و گازهای پرخطر اخطار آتشسوزی میدهند. به همین دلیل پیش از آنکه آتشسوزی به تعریف عام آن شروع شود، میتوان آن را خنثی کرد.
- عدم استفاده از مصالح آتشگیر و پرخطر در نمای ساختمان. همانطور که به عنوان یکی از دلایل فاجعه پلاسکو به آن اشاره کردیم. نمای ساختمان بخشی است که نوسازی آن راحتتر از قسمتهای دیگر است، پس در زمان بازسازی باید مصالح مناسب انتخاب شوند.
- استفاده از پوشش ضد حریق روی اسکلت و سازههای فولادی ساختمان میتواند از ریزش ساختمان در ساعات اولیه آتش سوزی جلوگیری کند.
- تعبیه راههای خروج اضطراری در ساختمان
- چنانچه امکان اعمال پوششهای ضد حریق در نوسازی ساختمانها وجود ندارد، سایر تمهیدات، مانند کپسولهای آتشنشانی، اتصال به سیستم اداره آتشنشانی و رعایت اصول ایمنی از طرف ساکنان روشی است که میتوان در پیشگرفت.
ساختمانهای مشابه پلاسکو که در معرض خطر هستند
شاید نتوانیم نام تمام ساختمانهای کشور که در وضعیت بحرانی مانند پلاسکو هستند را نام ببریم اما میتوانیم وضعیت آنها را شرح دهیم.
- فاکتور قدمت را اگر به عنوان دلیل فرسودگی درنظر بگیریم، میتواند یکی از علل باشد. اما به طور کلی ۱ ساله یا ۵۰ ساله بودن یک بنا در خطرپذیری آن تأثیر چندانی ندارد.
- چنانچه ساختمان در زمان عدم گستردگی استفاده از پوششهای ضد حریق ساخته شده است، یا به دلیل صرفه جویی در هزینهها از این فاکتور چشم پوشی شده است، یکی از اصول اولیه غایب است.
- وجود مواد اتشگیر و عدم وجود سیستم اعلام حریق. این دو فاکتور در کنار یکدیگر احتمال بروز خارج از کنترل حادثه را افزایش میدهند.
- ساختمان هایی که مرکز پرخطر آن مانند آزمایشگاه یا سالن رنگریزی، نزدیک انبار و سایر بخشهایی است که مواد آتشگیر در آن وجود دارند.
- تأسیسات برقی ساختمان باید استاندارد باشد. از نظر طراحی سیستم برقی باید با در نظر گرفتن اصول ایمنی و کارایی مناسب طراحی شود. در کنار این مسئله نحوه نگداری و زمان نوسازی و تعویض نیز باید مشخص باشد.
- چنانچه ساختمان دستورالعمل نگهداری مشخصی نداشته باشد، جای نگرانی بسیار وجود دارد. این دستورالعمل سندی است شامل نحوه نگهداری و مراقبت از تأسیسات برق، گاز و ارتباطات.
- در نهایت باید گفت که ایمنی ۱۰۰ درصد وجود ندارد. بنابراین آگاهی تمام ساکنان یک ساختمان از اصول ایمنی و علائم بروز حریق بسیار مهم است. چنانچه افراد حاضر در یک ساختمان اطلاع کافی از این اصول ندارند، باید نسبت به یادگیری و آموزش آن اقدام شود.
خسارات جانی و مالی آتش سوزی پلاسکو
بسیاری در این فاجعه دچار خسارت شدند. با وجودی که تعدادی از واحدهای صنفی تحت پوشش بیمه بودند. تمام کسبه ساختمان پلاسکو، تولیدیها و کالای خود را از دست دادند. طبیعی است که امرار معاش خانوادههای بسیاری از این ساختمان تأمین میشد. پس از این فاجعه بسیاری شغل خود را از دست دادند. این تنها یک روی سکه است. مهمتر اینکه خانوادههای بسیاری داغدار شدند. عده زیادی از آتشنشانان و همچنین مردمی که به دلایل مختلف در سختمان گیرافتاده بودند. متأسفانه فروریزی کامل ساختمان مهلت نجات را از تیم آتشنشانی و افراد گرفتار در محل گرفت.
گزارش ملّی بررسی حادثه ساختمان پلاسکو با شعار «پلاسکو را فراموش نکنیم» این حادثه و علل وقوع آن را از زوایای مختلف مورد بررسی قرار داده است.بر اساس چکیده این گزارش؛ علت آتش سوزی، در حدی که جمع آوری اطلاعات برای هیات امکان پذیر بوده، اتصال برق (و احتمالا نشت همزمان گاز از کپسول گاز) بوده است.
بررسی حادثه از دیدگاه مهندسی سازه از منظر گروه تحقیق ملی حادثه
سیستم سازهای ساختمان پلاسکو شبیه به یک سیستم سازه ای لوله ای بوده است. در این سازه عمده ستونها در پوسته ساختمان قرار داشته و تنها چهار ستون مرکزی، وظیفه تحمل بخش قابل توجهی از بارهای ثقلی را بر عهده داشته اند . اجزای اصلی سازه عبارت بوده اند از : دال بتنی کف، خرپای فرعی ،خرپای همبند ،خرپای اصلی باربر ، ستون میانی، ستون گوشه، ستون اصلی پوسته، ستون فرعی پوسته، خرپای پوسته، اتصالات. سازوکار انتقال بارهای ثقلی این سازه از دالها به خرپاهای فرعی، از خرپاهای فرعی به خرپاهای اصلی و از خرپاهای اصلی به ستونهای میانی و ستونهای پوسته بوده است. چهار ستون میانی متشکل از چهار جفت ناودانی بوده که به وسیله ورق تقویت شده بوده اند. در چهار گوشه پوسته ساختمان چهار ستون صلیبی قرار داشته اند. این ستونها نیز متشکل از چهار زوج ناودانی بوده که با ورق تقویت شده اند. ستونهای اصلی پوسته متشکل از دو جفت ناودانی بوده که از طرفین با ورق تقویت شده بوده اند. این ستونها روی محورهای اصلی سازه در پوسته آن قرار داشته اند. ستونهای فرعی پوسته از یک جفت ناودانی تشکیل شده که در طرفین با ورق تقویت شده بوده اند. در چهار وجه قاب پیرامونی ساختمان، ستونها با المانهایی خرپایی متشکل از زوج ناودانی به هم متصل شده بوده اند. این اعضای خرپایی در تراز هر طبقه به صورت ضربدری ستونها را به یکدیگر متصل میکردند.
در یک نگاه کلی به اجزای سازه ساختمان پلاسکو، ملاحظه میشود که تمام آنها از مقاطع Built-Up (مرکب) بوده اند. این نحوهی ساخت هرچند که با فناوریهای زمان ساخت قابل توجیه است ، لیکن به علت عدم استفاده از جوشهای پیوسته، دارای نقاط ضعف نیز میباشد. عناصر لاغر مورب تیرچهها و خرپاهای باربر سقف، و کیفیت نامناسب اجرا در این اجزا نیز در برداشتها مشاهده شده است. ستونها نیز اغلب از نیمرخهای مرکب با نیمرخهای نورد شدهی سبک که توسط ورقهای فولادی سنگین با جوشهای منقطع و غیر پیوسته تقویت شده و با بستهای موازی با فواصل نسبتا زیاد به یکدیگر متصل شده بودند.
تعداد نسبتا کم دهانه های سازه ساختمان و ستونهای میانی مبین مسیر محدود انتقال بار این سازه در تحمل بارهای ثقلی است. گرچه وجود تعداد نسبتا زیاد ستونهای پیرامونی که اصولا برای مقابله با بارهای جانبی تعبیه شده اند، به ایجاد نامعینی سازه ای در دهانه های کناری سازه کمک می کند، وجود تنها چهار ستون میانی باعث می شود هر گونه زوالی در مقاومت کفها و یا ستونهای میانی، بالقوه ساختمان را در معرض خطر فروریزش پیش رونده قرار دهد.اعضای فولادی این ساختمان عمدتا” فاقد هرگونه پوششی در مقابل آتش بوده و یال تحتانی قریب به اتفاق اعضای تیرچه و خرپاهای باربر آن در هنگام بروز حریق درمعرض مستقیم آتش تحتانی بوده اند.
مقاومت سازه در برابر بارهای ثقلی قبل از اثر حرارت
به منظور شناخت رفتار سازه و اجزای ساختمان پلاسکو، مدلیهایی از سازه ساخته و تحلیل شده است. نتایج تحلیل سازه تحت اثر بارهای ثقلی تخمینی روز حادثه، نشان می دهد قبل از اثر آتش و حرارت بر اجزای ساختمان در روز حادثه، سازه حاشیه اطمینان کافی برای تحمل بارهای ثقلی را داشته است.
خرابی ساختمان
تخریب سازه در سه مرحله با فاصله زمانی اتفاق افتاده است. پس از گذشت حدود ۳ ساعت از شروع آتش سوزی در ساختمان، در مرحله اول بخشی از کف یازدهم (سقف طبقه دهم) در قسمت شمال غربی ( محل شروع آتش سوزی) به علت تغییرشکلهای بزرگ تیرچهها ناشی از افزایش دما و چرخش بیش از حد اتصالهای دو انتها و در نهایت شکست اتصالات (در ابتدا فقط از یک سمت) فرو میریزد. سپس در مرحله دوم به فاصله حداقل ده دقیقه، بخشی از کف دوازدهم و سیزدهم بر روی کف دهم ریخته ( به دلیل آنکه در آن بخشها دیگر کف یازدهم وجود نداشته) و به علت افزایش بار و اثرات ضربه آن، این تخریب کفها تا پایین ساختمان ادامه مییابد. بدین ترتیب چشمههای ناحیه شمال غربی ساختمان، از کف سیزدهم تا پایین ساختمان به طور کامل از بین رفته و دالانی خالی از کف در آن ناحیه بوجود میآید.
بررسی دقیق فیلمها و تصاویر موجود از لحظات خرابی مرحله سوم (نهایی) نشان میدهد که پس از وقوع
خرابی مرحله دوم، ساختمان به مدت حدود ۳۰ دقیقه پایداری خود را حفظ کرده و مرحله سوم خرابی از ضلع شرقی و جنوبی ساختمان آغاز میشود. بررسی تصاویر مربوط به ضلع جنوبی نشان میدهد که لحظاتی قبل از فروریزش نهایی ساختمان در قسمت شرقی ضلع جنوبی، دو حباب آتش به فاصله حدود ۳ ثانیه از هم ظاهر میشوند. با ظاهر شدن حباب آتش اول، در امتداد طبقه یازدهم، دود از پنجرههای ضلع جنوبی این ساختمان به بیرون دمیده میشود. این امر احتمالا به دلیل فرو ریختن کف دوازدهم در آن ناحیه است، اما از آنجائیکه مقدار دود در سمت چپ نمای جنوبی کمتر است، به نظر میرسد این خرابی در آن زمان هنوز در سایرچشمه ها اتفاق نیفتاده بوده است. بعد از حدود ۳ ثانیه از ظاهر شدن حباب آتش اول، حباب آتش دوم در همان قسمت ظاهر میشود که احتمالا نشان دهنده فرو ریختن کف سیزدهم روی کف دوازدهم در این ناحیه است.
بنا بر بررسی های فوق، با وجود اینکه خرابی مرحله اول و دوم در قسمت شمالی ساختمان به وقوع پیوسته، اما شروع خرابی مرحله سوم و ریزش نهایی ساختمان در ضلع شرقی و جنوبی رخ داده است. به منظور بررسی دلیل فروریزش نهایی ساختمان، تصاویر لحظات فرو ریزش نهایی از نمای جنوبی بررسی و مشاهده شد در یکی از ستونهای ضلع جنوبی ساختمان که دارای مقطع مرکب ساخته شده از دو عدد قوطی است، کمانش کلی و نیز کمانش قطعه ای اجزای مقطع رخ داده و دو قوطی تشکیل دهنده این ستون، از یکدیگر جدا میشوند. با کمانش این ستون، انحنایی در بام به وقوع پیوسته و در نهایت منجر به فرو ریزش نهایی سازه میشود. گفتنی است که بررسی ها نشان میدهد که چهار ستون مرکزی ساختمان تا لحظات آخر دچار خرابی مشهود کلی نشده و در لحظات پایان با فرو ریختن کفها، به دلیل از دست دادن تکیهگاههای جانبی خود در تراز طبقات، سقوط میکنند.
در نهایت بررسی تصاویر نشان می دهد سقوط سقفها در طبقات و از دست رفتن تکیهگاه جانبی ستونهای نما، باعث ازدیاد طول موثر آنها و از دست رفتن مقاومت وکمانش این ستونها شده و در نتیجه کفهای مربوط به بام و طبقات پایینتر فرو ریختهاند. با توجه به مطالب فوق به احتمال قریب به یقین، فروریزش ساختمان ناشی از تاثیر آتش بر سازه ساختمان و فروریزش مرحله ای قسمتی از کفهای طبقات و در نهایت خرابی پیش رونده ناشی از ضربه کفها همراه با از دست رفتن مهار جانبی ستونهای بیرونی و کمانش آنها بوده است. جدا از برخی شواهد مربوط به انفجار معدود کپسول های کوچک گاز موجود در واحد ها که بعضا” بخاطر تماس با آتش و یا ضربه فروریزش سقف ها ممکن است رخداده باشد، در خصوص شایعه انفجاربرنامه ریزی شده و یا گسترده و عمده در داخل ساختمان، هیات به دلایل زیر شواهد منطقی قابل تاییدی نیافته و بنابراین احتمال این امر بسیار بعید به نظر می رسد.
– مشاهداتی نظیر صدای انفجارگونه بصورت متوالی ، پرتاب سریع ترکش ها و یا خروج حباب آتش و یا دود بصورت موضعی از پنجره ها ی محدودی از طبقات، بخاطر رخداد فرآیند زنجیره ای فروریزش بصورت بسیار سریع و برخورد کفهای طبقات فوقانی با زیرین در هر مرحله می تواند باشد و در سایر حوادث مشابه در کشور های دیگر نیز مشاهده شده است.
– وقوع چنین پدیده هایی بصورت موضعی و آنهم بعد از گذشت چند ساعت از شروع آتش سوزی گسترده در طبقات زیرین کانون آتش و همزمان با آغاز فروریزش گسترده نمی تواند شبهه ایجاد انفجار آن هم بصورت عمدی را بصورت عقلایی منطقی جلوه دهد.
– بر اساس استعلام از مقامات مسئول، شواهدی دال بر وقوع انفجار با مواد منفجره تخریبی چه بصورت عینی و چه با معاینه آثار باقیمانده بر روی اجزای ساختمان به دست نیامده است.
شایان ذکر است به طور کلی دلیل اصلی خرابی سازه ها در اثر آتش، کاهش مقاومت و سختی مصالح سازه ای با افزایش در جه حرارت است. در خصوص فولاد، این کاهش از حدود ۴۰۰ الی ۵۰۰ درجه سانتیگراد چشمگیر است. بر این اساس هم زمان با تعیین سناریوی خرابی و مراحل فروریزش نهایی ساختمان، تحلیل های مختلفی از اجزای مختلف ساختمان ، با استفاده از نرم افزارهای تخصصی و با در نظر گرفتن آثار حرارت بر اجزای سازه صورت گرفته است. این تحلیلها پدیده های مشاهده شده در این بخش از گزارش را توسط مدلهای عددی و ریاضی سازه تایید نموده اند.
توصیه ها
به طور کلی احتمال وقوع آتش سوزی در همه ساختمانها وجود دارد. اما با رعایت مقررات فنی و اقدامات پیشگیرانه می توان احتمال وشدت آن را به حداقل رسانید. همچنین با پیش بینی سامانه های حفاظت از حریق از جمله سامانه های اعلام حریق و اطفای خودکار، می توان در صورت بروز آن به صورت سریع و موثر نسبت به محدود کردن و اطفای آتش اقدام نمود. از طرف دیگر با رعایت ضوابط فنی می توان زمان مقاومت اجزای سازه در برابر آتش را افزایش داد. و در نهایت در صورت نیاز می توان سازه را به گونه ای طراحی نمود که چنانچه بروز و عدم اطفای حریق در بخشی از سازه باعث خرابی محدود چند عضو سازه ای شود، این خرابی به صورت پیشرونده منجر به خرابی کل سازه نشود. در گزارش هیات با مروری بر مقررات موجود، پیشنهاداتی در زمینه اصلاح برخی از ضوابط و مقررات و رویه های جاری در خصوص حفظ ایمنی ساختمانهای موجود و جدیدالاحداث و نیز نحوه اعمال و اجرای آنها ارائه شده است که به اختصار عبارتند از:
- تکمیل ضوابط مباحث ششم ، نهم و دهم مقررات ملی ساختمان در خصوص مقاومت سازه ها در برابر آتش و خرابی پیش رونده در خصوص ساختمانهای جدیدالاحداث
- تکمیل ضوابط مبحث بیست ودوم مقررات ملی ساختمان در مورد ضوابط حفاظت ساختمان در برابر آتش
- بررسی مقاومت سازه در برابر آتش و خرابی پیش رونده در خصوص ساختمانهای بلند مرتبه و مهم موجود
- اصلاح ضوابط و تدوین ساز و کار لازم برای اجرایی شدن مبحث بیست ودوم مقررات ملی ساختمان در خصوص ساختمانهای موجود
- لزوم تمایز در نگرش به ساختمانهای بلند مرتبه و تدوین ضوابط و مقررات ویژه برای احداث و نگهداری این نوع ساختمانها
- همکاری همه جانبه وزارت راه و شهرسازی، سازمان نظام مهندسی ساختمان و شهرداری ها برای اجرا شدن کامل مقررات ملی ساختمان و به ویژه موارد ایمنی ساختمان و سازه آن در برابر حریق در ساختمانهای بخش خصوصی
- همکاری همه جانبه وزارت راه و شهرسازی، دستگاههای کارفرمایی، مهندسان مشاوران، پیمانکاران، سازمانهای مردم نهاد و انجمنهای صنفی از قبیل جامعه مهندسان مشاور و انجمنهای پیمانکاری برای پیاده شدن کامل مقررات ملی ساختمان و خصوصا موارد ایمنی ساختمان و سازه آن در برابر حریق در ساختمانهای بخشهای دولتی و عمومی
- اقدام فوری در شناسایی، درجه بندی و تدوین برنامه و عمل برای کاهش آسیب پذیری ساختمانهای قدیمی موجود در کلانشهرها.
گرچه این هیأت در حال حاضر آمار دقیقی از ساختمانهای موجود و آسیب پذیر کشور به لحاظ حریق در اختیار ندارد، ولی به نظر می رسد در کلانشهر های کشور و به ویژه شهر تهران، ساختمانهای زیادی با عمر بیش از ۳۰ سال وجود دارند. با توجه به نوع قوانین و مقررات حاکم در کشور در آن سالها و روشهای معمول طراحی و ساخت با اطمینان می توان گفت، در صورت بروز حریق و عدم اطفای آن در زمان نسبتا کوتاه، این ساختمانها در معر ض فرو پاشی قرار می گیرند. بنابراین پیشنهاد می شود، طی یک برنامه ضربتی در مرحله اول این نوع ساختمانها شناسایی شده و پس از آن با درجه بندی آنها به لحاظ اهمیت و کاربری، نسبت به اجرای یک برنامه برای کاهش تدریجی یا مرحله ای آسیب پذیری اقدام شود.
بررسی حادثه از دیدگاه مدیریت بحران
حریق در ساختمان پلاسکو در ساعت ۷:۵۸ بامداد ، طی تماس تلفنی شهروندان با مرکز آتش نشانی شهر تهران اعلام می گردد. فرمانده نخستین تیم در ساعت ۸:۰۰ در صحنه حادثه حاضرشده و تیم عملیات، لوله کشی آب آتش نشانی از خودرو را آغاز می نماید. همچنین تیم های دیگر نیز فراخوان شده و واورد صحنه می شوند. در آن زمان در طبقه دهم چهار واحد به طور کامل درگیر حریق بوده است. پس از تسلط نسبی به حریق طبقه دهم، تیم آماده عملیات در طبقه یازدهم می شود. حریق در طبقات دوازدهم به بالاتر نیز سرایت کرده و در ضلع جنوب و جنوب شرقی ساختمان و شمال شرقی طبقه پانزدهم شعله وری شدید مشاهده می شود. در ساعت ۱۰:۵۳ سقف طبقات دهم و یازدهم در ضلع شمال غربی ریزش و منجر به محبوس شدن تعدادی از آتش نشانان می گردد. آتش نشانان موفق به خارج نمودن سه نفر از همکاران خود از زیرآوار می شوند. در ساعت ۱۱:۰۱ ضلع شمالی ساختمان از طبقه دوازدهم به پایین مجددا ریزش و منجر به محبوس شدن تعداد دیگری از آتش نشانان و مسدود شدن راه پله می گردد. فرمانده عملیات پس از وقوع ریزش دوم از طریق بی سیم دستور تخلیه ساختمان را صادر می نماید. در ساعت ۱۱:۰۹ فرمانده عملیات به ستاد فرماندهی آتش نشانی وضعیت بحران اعلام می نماید. خروج آتش نشانان گرفتار در طبقات دهم و پایین تر از طریق خودروهای بالابر، نردبان و فرود از نما انجام می شود. در ساعت ۱۱:۳۳ و پس از گذشت حدود سه ساعت و نیم ، ساختمان پلاسکو به طور کامل فرو می ریزد. تعداد کل آتش نشانان محبوس به ۱۵ نفر می رسد. همچنین تعداد ۴ نفر از شهروندان عادی که در محل اتاق شوفاژ بودند و تعداد دو نفر دیگر که در طبقات مستقر بوده اند نیز در ریزش نهایی زیر آوار محبوس می شوند. فرماندهی کل حادثه از بعد از ریزش تا پایان عملیات توسط شهردار تهران انجام شده است. در این مقطع با استفاده از سگ های زنده یاب، دستگاه جستجوگر صوتی، تصویری و بیورادار نسبت به جستجوی عمومی در آوار اقدام و متعاقباً نسبت به حفر ۳ حلقه تونل از ضلع غربی آوار ساختمان پلاسکو اقدام و در مراحل بعدی همزمان با انجام عملیات آواربرداری از روی سطح، عملیات جستجو نیز ادامه پیدا کرده و در مقاطع زمانی ، عملیات آواربرداری متوقف و عملیات جستجو ادامه یافته است.
علل و عوامل گسترش حریق را می توان به شرح زیر خلاصه نمود:
- مجهز نبودن ساختمان به سامانه های اعلام و اطفاء حریق
- وجود مشکل در نوع معماری و طراحی ساختمان شامل مسیرهای دسترسی؛ سقف کاذب ؛ نمای فلزی شبکه ای؛ اندازه پنجره ها
- نوع کاربری ساختمان و بار حریق زیاد
- کمبودهای جدی در سازماندهی، فرماندهی و روال های تیم عملیاتی مدیریت بحران در حین حریق و گسترش آن
کیفیت فرماندهی حادثه در عملیات اطفا حریق و مدیریت بحران پس از ریزش ساختمان
در ساختمان پلاسکو عملیات اطفاء ابتدا به صورت تهاجمی بوده و در ادامه به صورت تدافعی و از خارج ساختمان انجام شده است در حالی که درکنترل حریق ساختمانهای بلند اولویت با جلوگیری از گسترش حریق و سپس حمله می باشد. همچنین با توجه به درگیر شدن چندین طبقه و گسترش حریق، در ساختار فرماندهی حادثه پست های مهمی مانند برنامه ریزی، کنترل لابی و گروه مداخله سریع تشکیل نشده و سیستم شمارش کارکنان وجود نداشته است. تیم ایمنی در ساختار فرماندهی تشکیل نشده و ریسک ریزش موضعی یا ریزش کلی ساختمان ارزیابی نشده است که این نکته ضعف اساسی در فرماندهی حادثه در مقطع قبل از ریزش به شمار می آید. انسداد معابر دسترسی توسط راهنمایی و رانندگی با تاخیر صورت گرفته است و نیروهای امدادی فراخوان شده در ساعات انتهایی نزدیک به ریزش، به دلیل مسدود بودن مسیرهای منتهی به محل حادثه به دلیل ازدحام ترافیک، در عمل امکان حضور در صحنه را نداشته اند. همچنین کنترل عبور و مرور، دیرهنگام و به سختی صورت گرفته است. فراخوان حجم نامتعارف و تخمین بیش از حد نیاز به نیرو و تجهیزات، توسط هلال احمر به عنوان سازمان همکار اورژانس و فوریتهای پزشکی و فراخوان ثانویه نیرو و تجهیزات از شهرستان های مجاور منطقی نبوده است. اصول اولیه اورژانس از جمله انتقال مصدوم توسط نیروهای پیش بیمارستانی در برخی موارد به خوبی صورت نگرفته است. همچنین توزیع بیماران در بیمارستانها می توانست بهتر انجام شود. تصمیم گیری و مدیریت صحنه تا ساعاتی پس از ریزش دچار چالش بوده است. عملیات امداد و نجات همزمان با عملیات نخاله برداری صورت گرفته است؛ درحالی که بر اساس اصول عملیات آواربرداری و امداد و نجات، تا زمانی که همه افراد مفقود و یا قربانیان حادثه از زیر آوار بیرون کشیده نشده اند، نباید عملیات نخاله برداری انجام شود. وحدت فرماندهی مدیریت بحران دچار خلل بوده است. مدیریت رسانه ها اعم از رسمی و رسانه های اجتماعی با کیفیت مطلوبی صورت نگرفته، و علاوه بر رسانه های رسمی مدیریت فضای مجازی نیز به طور موثر انجام نشده است.
اصلاحات پیشنهادی
- ضروری است سازمان پیشگیری و مدیریت بحران شهر تهران مبادرت به شناسایی و ارزیابی طیف متنوع تری از سناریوهای بحران زا کرده و برای پیشگیری و آمادگی اقدام نماید. از سوی دیگر نقش فعلی این سازمان که محدود به هماهنگی بین کمیته های گوناگون بوده و عمدتاً عاری از نقش اجرایی برجسته است، نیاز به بازنگری دارد. سطح بندی حوادث باید بازنگری شود. با توجه به نبود سامانه خبره(Expert System) برای ثبت، طبقه بندی و جستجوی منابع و تجهیزات ایجاد چنین سیستمی ضروری به نظر می رسد.
- سازمان آتش نشانی شهر تهران علاوه بر خدمات اضطراری، متولی پیشگیری از حریق و ارائه خدمات ایمنی نیز می باشد. لیکن جایگاه سازمانی فعلی آن تضمین کننده قدرت، اختیار و نفوذ اثربخش در فرایندهای مدیریت شهری نیست. این سازمان باید نسبت به تدوین ابلاغ، استقرار و اجرای مجموعه مستندات SOP و ACTION PLAN اقدام نماید. ضروری است نقشه جانمایی، راه های خروج اضطراری، فایرباکس ها، محل فیوزهای قطع برق و … ساختمان های بزرگ جدید و یا در حال بهره برداری به سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی شهر تهران تحویل شود.
- نبود شفافیت قانونی و مرزبندی در تعیین وظایف نیروهای سازمانهای همکار در اورژانس و فوریتهای پزشکی و پروتکل نحوه مشارکت و تعامل آن ها با همدیگر و نیز با سایر سازمانهای درگیر در مدیریت بحران یکی از ارکان قابل ذکر ساختاری است.
- تخلیه ساختمان در ساعات اولیه و فاز آتش سوزی و ایزوله کردن محدوده اطراف شامل کوچه و خیابان ها باید با مشارکت نیروی انتظامی و پلیس راهور با کیفیت و کارآمدی بیشتری صورت می گرفت. ضرورت تدوین دستورالعملها و پروتکل های لازم در این خصوص بسیار ضروری است.
- تمرکز سازمانها و واحدهای متولی ایمنی و مدیریت حوادث نظیر سازمان پیشگیری و مدیریت بحران شهر تهران، آتش نشانی و خدمات ایمنی، HSE شهرداری، شرکت شهر سالم در نظام واحد مدیریت بحران شهری می تواند علاوه بر یکپارچگی منابع، باعث هم افزایی و انسجام مجموعه واکنش در شرایط اضطراری و مدیریت بحران شهر تهران شود.
- در حادثه ساختمان پلاسکو تعدد اخطارها و هشدارهای سازمان آتش نشانی به هیات مدیره و مالک ساختمان در موضوعات ارتقای سطح حفاظت از حریق ساختمان مشاهده می شود، لیکن این اخطارها فاقد اثربخشی لازم بوده است. لذا ضرورت دارد با طراحی سازوکارهای لازم و ارتباط ارگانیک بین سامانه های ریسک محور با سطح ایمنی، مسئولیت پذیری و پاسخگویی عمومی در ایمنی متحول شده و ارتقای فرهنگ ایمنی عمومی صورت گیرد.
- با توجه به تنوع مخاطرات و گستردگی شهر تهران، ضرورت دارد نظام یکپارچه مدیریت ایمنی، حوادث و بحران شهر تهران با انجام مطالعات دقیق علمی، به کارگیری استانداردهای بین المللی، مدلهای حرفه ای و کارشناسی معتبر دنیا و الگوبرداری از نظام های جاری در کلان شهرهای پیشرفته دنیا طراحی شود.
بررسی حادثه از دیدگاه مسولیتهای حقوقی
در بررسی های انجام شده از سوی هیات برای روش شدن ابعاد حقوقی حادثه ساختمان پلاسکو ، پیشفرضها، محدودیتها ، وملاحظاتی از قبیل زیر وجود داشتهاست:
- فقدان و یا نبود دسترسی سریع به برخی اطلاعات و آگاهیها در باره حادثه با توجه به مهلت زمانی بسیار کوتاه هیات
- دسترسی نداشتن به بسیاری ضوابط و مقررات، به ویژه مقررات داخلی سازمانها به دلیل عدم انتشار آن ها
- اگر به همین قوانین و مقررات فعلی که بعضی قدیمی و نامتناسب با اقتضائات روز هستند، به درستی عمل می شد، حادثه ای با این ابعاد رخ نمی داد.
- هدف این گزارش احراز وقوع جرائم یا تخلفات و به تبع آن بیان مسئولیتهای مدنی، کیفری، سیاسی وانضباطی اشخاص و مدیران نبوده است. بلکه گزارش بنا داشته، وظایف و اختیارات نهادها و سازمانهای عمومی و دولتی و اشخاص ذیربط، بموجب قوانین و مقررات جاری را بررسی کند ، و در حد یافته های محدود در دسترس دریابد که تا چه حد به این وظایف عمل شده و در نهایت با شناسایی ابهامات و خلاهای حقوقی برآن است تا روشن کند که چگونه می توان این کاستی ها را برطرف کرد.
مشاهدات نشان میدهد که حادثه پلاسکو از دیدگاه حقوقی بطور عمده دو عامل اساسی دارد:
- پراکندگی و ناهمگنی نظام حقوقی که سبب ایجاد نهادها و دستگاه های اجرایی متعدد، موازی کاری و همپوشانی صلاحیت دستگاههای مجری قانون در موضوعات واحد است
- نامشخص بودن یا ضعف نهاد هماهنگ کننده علاوه بر عدم وجود الگوی از پیش تعیین شده نحوه همکاری متقابل بین دستگاه های اجرایی
نحوه انجام تکالیف قانونی سازمانها قبل از بروز حادثه:
- تکلیف نگهداری عمده از ساختمان پلاسکو بر عهدهی مالک یعنی بنیاد مستضعفان بوده است، ولی با وجود اخطار ها مبنی بر ناایمن بودن ساختمان در برابر حریق اقدام جدی صورت نگرفته است.
- شهرداری تهران، در اجرای کامل و بموقع بند ۱۴ ماده ۵۵ قانون شهرداری و تبصره آن ، کوتاهی داشته است . همچنین در باره اجرای مبحث ۲۲ مقررات ملی ساختمان برای تعیین روش نگهداری و بهره برداری ایمن و مطمئن بناهای موجود، علی رغم ابهامات آن، حساس نبوده است.
- تکلیف قانونی وزارت تعاون به بازرسی حفاظت فنی از کارگاه های واقع در ساختمان پلاسکو، روشن بوده و کوتاهی در انجام این امر از سوی وزارت نام برده در مورد ساختمان پلاسکو خلاف وظایف قانونی این وزارتخانه می تواند تلقی شود.
- با وجود اقدامات مثبت در حال اقدام، وزارت راه و شهر سازی در باره مقررات ایمنی و مسائل ساختمانهای موجود مانند ملاحظات اجرایی مبحث ۲۲ به مقررات ملی ساختمان طور تاریخی کم توجه بوده است.
- وزارت کشور در اجرای مبحث ۲۲ مقررات ملی ساختمان اقدام موثری نکرده و به نظر میرسد به وظیفه خود در این خصوص موثر تر می توانسته است عمل کند.
- شورای ساختمان باید به مسأله ایمنی فضای کاری کسبه و ساختمان از بعد حریق توجه می کرد، زیرا به هر نحو از اخطارهای آتش نشانی مطلع بوده و می توانست همانند سایر فعالیت های جاری خود آنرا نیز مورد پیگیری جدی قرار دهد.
- سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی تهران تاحدودی به تکلیف خود در بازرسی از ساختمان و دادن اخطار عمل کرده، اما این اقدامات مؤثر نبوده است. شایان ذکر است که در مجموع، این سازمان ابزار قانونی لازم برای تحقق الزامات قانونی و الزام اشخاص را در اختیار ندارد.
پیشنهادات اصلاح ساختاری و مدیریتی
- در حوزه مدیریت شهری : الف)تسریع در تصویب برنامه مدیریت شهری یکپارچه در شهر های بزرگ با اهداف تامین اقدام هماهنگ بین سازمانها و تعریف مسئولیت های هریک-توسط وزارت کشور و دولت- ب) تدوین برنامه جامع مدیریت بحران شهر های بزرگ کشور با استقلال نسبی ازمرکز-توسط وزارت کشور و دولت –ج) ایجاد ساختار های مدیریت بحران کشور مطابق ابلاغ سیاستهای نظام ۱۳۸۴ زیر نظر رییس جمهوریا معاون اول وی -توسط دولت- د) ایجاد «قانون جامع نظام مسئولیت در ساختمان» برای تضمین یکپارچگی قانونی و نظام مسئولیت در مقررات ایمنی ساختمان و شفاف سازی مسئولیت های مالکان، سازندگان ، بهره برداران ، و ارگانهای مختلف ذیمدخل درساختمان های موجود شهری وجدید در خصوص وظیفه حفاظت فنی در ساختمان ها، اماکن و کارگاه ها به طوری که موضوع به صورت چند بعدی و جمعی و برای مجموعه ای دست کم، شامل شهرداری، سازمان نظام مهندسی، وزارت تعاون و نظام صنفی، که وظایف و اختیارات به صورت هماهنگ و عرضی دیده شود. ویا به صورت متمرکز توسط یک سازمان مشخص اعمال شود. -توسط وزارت راه و شهر سازی، وزارت تعاون و نهاد های مردمی- ه) تدوین و اجرای برنامه دراز مدت(حدود ۱۵ ساله) برای سامان دهی ایمنی حریق در اماکن تجاری و کارگاههای شهری با همکاری سازمانهای مردم نهاد تخصصی ، اصناف، وزارت کشور، وزارت تعاون، کار ورفاه اجتماعی بصورت مرحله ای از مجموعه های بزرگ تا متوسط- توسط وزارتین کشور وتعاون
- در حوزه شهرسازی : الف) تدوین سریع و الزام آور مقررات شهرسازی با رعایت ضوابط ارتفاعی، حجمی، و کاربری بر اساس طرح تفصیلی شهر های بزرگ –توسط وزارت راه و شهر سازی – ب) اعمال فوری ضوابط و محدودیت های قاطع شهر سازی مطابق مقررات شهرسازی و طرحهای جامع مصوب شهر های بزرگ بر کلیه پروژه های برج سازی و مجتمع های بزرگ مسکونی، تجاری و یا اداری، اعم از موارد در حال احداث و یا مطرح در آینده- توسط وزارت راه و شهر سازی، شهرداری تهران و دولت
- در حوزه مقررات ملی ساختمان: الف) تدوین مقررات ملی یا آیین نامه الزامی تضمین حداقل سطح ایمنی ساختمان های موجود شهری با اولویت مجموعه های بزرگ در برابر آتش-توسط وزارت راه و شهرسازی و شهرداری های شهرهای بزرگ
بررسی حادثه از دیدگاه مدیریت ریسک و بیمه
هیات با بررسی مشخصات و وضعیت ایمنی ساختمان پلاسکو قبل از وقوع حادثه و مسئولیت های قانونی مالک و مستاجران ساختمان مذکور در برابر یکدیکر و نیز در برابر اشخاص ثالث ، نوع ، تعداد و کیفیت بیمه نامه های خریداری شده را مورد توجه قرار داده و در مورد آن اظهار نظر نموده است . همچنین عملکرد شرکت های بیمه در باره ایفای تعهداتی که بموجب بیمه نامه های صادره پذیرفته اند مورد بررسی و تجریه و تحلیل قرار گرفته و نهایتا” درسهائی را که باید دولت ، سازمانهای دولتی و خصوصی ، مالکین و مستاجرین ساختمانهای بلند مرتبه و موسسات بیمه ، از این حادثه بیاموزند مطرح و پیشنهادات خود را برای بهبود شرایط موجود ارائه نموده است.
وضعیت بیمه ای ساختمان پلاسکو و واحد های کسبی مستقر در آن
- بیمه ساختمان پلاسکو: بر اساس اطلاعات بدست آمده ، شرکت بیمه البرز در تاریخ ۲۵/۱۱/۸۹ بنا به درخواست شورای ساختمان پلاسکو که منتخب کسبه آن ساختمان بودند ، با صدور یک فقره بیمه نامه آتش سوزی، ساختمان و تاسیسات آن را بصورت یک جا در مقابل خطرات آتش سوزی، انفجار و صاعقه به مبلغ ۶۸ میلیارد ریال تحت پوشش بیمه قرارداده است . این بیمه نامه در پایان مدت بیمه با افزودن خطر زلزله به مجموعه خطرات بیمه شده برای یک دوره یک ساله دیگر تمدید شده است ، اما در سالهای بعد بیمه نامه تمدید نشده است . اگر چه پوشش بیمه محدود به بخش اعیانی ساختمان و تاسیسات آن بوده و مبلغ بیمه شده نیز متناسب با ارزش واقعی اعیانی ساختمان نبوده است ، با این وجود اقدام شورای ساختمان در این مورد حکایت از آن دارد که آن شورا خرید بیمه نامه آتش سوزی برای ساختمان پلاسکو را ضروری و از وظایف خود می دانسته است. بنا به اظهارمسئولین شورای ساختمان ، عدم تمدید بیمه نامه به طور عمده ناشی از زیاد بودن هزینه بیمه و به جهت صرفه جویی در هزینه های جاری بوده است.
- بیمه اماکن کسب مستقر در ساختمان : بر اساس بررسی های بعمل آمده ، در ساختمان پلاسکو حدود ۵۸۰ واحد کسبی وجود داشته است که فعالیت آنها به طور عمده در ارتباط با تولید، توزیع و فروش پوشاک بوده است. بر اساس اطلاعات دریافت شده از بیمه مرکزی ج.ا.ایران ، شرکت های بیمه تعداد ۳۰۴ واحد مستقر در ساختمان پلاسکو و ۲۷ واحد هم جوار آن را به طور مستقیم یا از طریق قرارداد با سیستم بانکی کشور ، جمعا” به مبلغ ۶۶۱ میلیارد ریال تحت پوشش بیمه آتش سوزی قرارداده اند.
- بیمه نامه مسئولیت: بموجب یک فقره بیمه نامه مسئولیت مدنی که بنا به درخواست آقای البرز پور رئیس شورای ساختمان پلاسکو در تاریخ ۲۵/۱۰/۹۵ توسط شرکت بیمه رازی صادر شده است، مسئولیت آقای البرزپور (بدون ذکر سمت ایشان) در مقابل اشخاص ثالث ( اعم از ساکنین، نگهبانان، سرایدار، نظافتچی ،استفاده کنندگان از آسانسورو …) در مقابل خسارتهای جانی وارده در ماه های عادی تا مبلغ ۹/۱ میلیارد ریال و در ماه های حرام تا مبلغ ۵۴۰/۲ میلیارد ریال و خسارت های مالی تا مبلغ ۵۰۰ میلیون ریال تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.
- بیمه اجتماعی کارگران شاغل در پلاسکو : براساس گزارش شعبه ۲۶ سازمان تامین اجتماعی تعداد واحد های کسبی ساختمان پلاسکو که دارای کد کارگاه بوده و پرسنل خود را تحت پوشش بیمه آن سازمان قرارداده بودند، حدود ۳۰۰ واحد بوده که جمعا” ۷۱۳ نفررا بیمه کرده بودند و تا تاریخ ۱۴/۱۲/۹۵ برای ۵۴۵ نفر از آنها مستمری بیمه بیکاری برقرار شده است.
کیفیت اقدام شرکت های بیمه در جبران خسارت
شرکت های بیمه بلافاصله پس از وقوع حادثه از طریق رسانه های مختلف آمادگی خود را جهت تشکیل پرونده و پرداخت خسارت مورد تعهد اعلام نمودند و برخی از آنها نیز با تشکیل ستاد ویژه ای در نزدیکی ساختمان پلاسکو بررسی و پرداخت خسارت را بدون تشریفات اداری آغاز کردند.
بر اساس اطلاعات اعلام شده توسط بیمه مرکزی ج.ا.ایران ، شرکت های بیمه در مجموع با صدور ۳۳۱ مورد بیمه نامه آتش سوزی در مجموع معادل ۶۶۱ میلیارد ریال تعهد در ارتباط با واحد های کسب مستقر در ساختمان پلاسکو و مغازه های مجاور آن پذیرفته اند که تا تاریخ ۱۱/۱۲/۹۵ درحدود ۳۱۰ میلیارد ریال خسارت پرداخت شده و تعداد دیگری پرونده خسارت نیز جمعا” به مبلغ ۵۴ میلیارد ریال در حال بررسی است که با تکمیل مدارک مورد نیاز خسارت آنها نیز پرداخت خواهد شد. براساس اعلام شرکت بیمه کارآفرین پرونده خسارت آتش نشانها نیز تشکیل شده، که به محض تکمیل مدارک ، خسارت آنها پرداخت خواهد شد.
با توجه به اطلاعات فوق اقدامات شرکتهای بیمه در جبران خسارات حادثه پلاسکو در چارچوب تعهدات پذیرفته شده توسط آنها قابل قبول ارزیابی می شود.
درس های حادثه
- شعار پیشگیری بهتر از درمان است منحصر به امر بهداشت فردی نیست بلکه در ارتباط با وقوع حوادث مختلف نیز همواره می توان گفت که ایمنی برتر از جبران است.
- ضرورت توجه جدی به مقوله مدیریت ریسک و ایمنی در سطح خرد وکلان از سوی دولت
- نیاز به استفاده از نظام رتبه بندی کیفیت و ایمنی ساختمان و ارزش دهی به ساخت و ساز ایمن و با کیفیت
- ضرورت اصلاح قانون روابط مالک و مستاجر به منظور الزام مالکین ساختمانهای بلند مرتبه و دارندگان سرقفلی به بیمه نمودن ساختمان وتاسیسات آن در مقابل خطر آتش سوزی، انفجار ، صاعقه و زلزله و نیز بیمه مسئولیت مالک و مستاجرین در مقابل کارکنان و اشخاص ثالث .
- ضرورت اصلاح ماده ۱۴ قانون تملک آپارتمانها به منظور افزودن بیمه حوادث شامل زلزله و نیز بیمه مسئولیت مدیران در مقابل کارکنان و اشخاص ثالث به آن
- الزام بیمه مرکزی به تهیه و ارائه طرح بیمه جامع ساختمانهای بلند مرتبه
- ضرورت تجدید نظر در شرایط عمومی ودستورالعمل بازرسی فنی طرح بیمه عیوب پنهان ساختمان که بعنوان طرح بیمه تضمین کیفیت ساختمان هم نامیده می شود به منظور رفع اشکالات این طرح و فعال نمودن شرکت های بیمه در این رشته.
- ضرورت ایجاد رشته مدیریت ریسک و بیمه در دانشگاه ها
- ملزم نمودن سازمانهاو بنگاه های بزرگ اقتصادی( اعم از دولتی ،عمومی و خصوصی) به ایجاد واحد مدیریت ریسک حوادث طبیعی و انسانساز در واحد های متبوع خود بمنظور کاهش خسارت ملی
- ایجاد تکلیف برای سازمان برنامه و بودجه جهت محاسبه خسارت ملی سالیانه در بخش های مختلف اقتصادی مانند صنعت، حمل ونقل، انرژی و …. و ارائه گزارشات مقایسه ای
بررسی حادثه از دیدگاه اجتماعی، فرهنگی و رسانهای
ایمنی و به ویژه ایمنی در برابر حریق هیچگاه جایگاهی متناسب با اهمیت آن در عرصه اجتماعی، فرهنگی و رسانهای کشور نداشته است. علوم اجتماعی نیز هرگز به صورت جدی وارد مطالعات اجتماعی، فرهنگی و رسانهای مرتبط با ایمنی در برابر آتش نشدهاند. بروز حوادثی نظیر زلزله گیلان و بم حساسیتهایی را نسبت به زلزله در ایران برانگیخت اما ایمنی در برابر آتش هیچگاه مسئلهای مهم از منظر اجتماعی و مطالعات این حوزه نبوده است. حادثه پلاسکو و بالاخص تلاش هیئت برای بررسی موضوع از منظر اجتماعی، فرهنگی و رسانهای این نقیصه را تا حد زیادی آشکار و ابعاد مختلف آنرا که از این به بعد میتواند در کانون توجه، سیاستگذاری و اقدامات اصلاحی قرار گیرد در معرض دید و بررسیهای بیشتر قرار داد.
خلاصه بررسیهای هیئت درباره ابعاد اجتماعی، فرهنگی و رسانهای حادثه را میتوان در عبارات زیر خلاصه کرد:
سطح آگاهی مردم بهطور کلی و کارکنان واحدهای کسب و کار به طور خاص درباره ایمنی بسیار پایین است. مهمتر آنکه حساسیت به ایمنی و ملزومات آن بسیار اندک است. پژوهش از طریق مصاحبه و پیمایش نشان داد که افراد – با وجود زندگی و کار در محیطهایی که در اکثر موارد به سادهترین تجهیزات ایمنی حریق نیز مجهز نیستند – احساس ناامنی در خصوص حریق ندارند. این احساس در کسبه و کارکنان ساختمان پلاسکو به شدت وجود داشته است و چنانکه اعضای شورای ساختمان در جلسه استماع بیان کردهاند، ساختمان پلاسکو را ساختمانی ایمن تلقی میکردند و ابداً آسیبپذیری شدید آن را در برابر حریق و تخریب تصور نمیکردهاند. مردم بهطور کلی درک دقیق از خطرات حریق که محل کار، زندگی و حیات روزمره آنها را تهدید میکند ندارند.
سطح آمادگی عمومی حداقل در برابر حریق در کشور بسیار پایین است. پیمایش ملی انجامشده نشان میدهد فقط ۷.۶ درصد منازل به سیستم اعلام حریق مجهز هستند، شیلنگ آتشنشانی فقط در ۵.۴ درصد منازل نصب است، ۲۸.۹ درصد منازل مجهز به کپسول آتشنشانی و ۶۳.۶ درصد منازل فاقد هر گونه تجهیزات ایمنی در برابر آتش هستند. این وضعیت علاوه بر نشان دادن کاستیهای بسیار در مباحث ایمنی در برابر حریق، الزامات حقوقی و نقصانهای بیمهای، از پایین بودن حساسیت مردم به الزامات ایمنی نیز حکایت میکند. میزان اندک تجهیز ساختمانهای به وسایل ایمنی در برابر حریق نیز در شرایطی است که درباره کیفیت تجهیزات و اطمینان از عملکرد درست آنها تردیدهایی وجود دارد کما اینکه در جریان حادثه پلاسکو نیز برخی تجهیزات ایمنی نصبشده در ساختمان به درستی عمل نکردهاند.
کتب درسی آموزش و پرورش که میتواند کودکان را از سنین پایین با مفاهیم ایمنی و حساسیت به این مقوله حساس آشنا کند، محتوای مناسبی درباره ایمنی ندارند و واقعبینانهتر آن است که گفته شود درخصوص ایمنی فاقد محتوای مؤثر و متناسب با میزان نیازمندیهای جامعه ایران هستند. یکی از موارد کمتوجهی به آموزش عمومی ایمنی را میتوان در «تصویبنامه در خصوص الزام کلیه دستگاههای مقرر به اجرای اقدامات مربوط در بخش آتش نشانی و امور ایمنی» که در تاریخ ۱۴/۱۰/۱۳۹۳ در هیئت وزیران به تصویب رسیده است مشاهده کرد. این تصویبنامه غیر از یک مورد که سازمان صدا و سیما را ملزم به پخش رایگان برنامههای مرتبط با ایمنی می کند هیچ بند دیگری در حوزه آموزش عمومی ایمنی ندارد.
رسانهها ذیل بخش اجتماعی به مقوله بحران و ایمنی میپردازند و البته بسیار بیشتر بر بحرانها تأکید دارند. ایمنی بیشتر از منظر حوادث در رسانهها مطرح میشود و توجه به آن موضعی است. بروز حوادثی نظیر پلاسکو سبب میشود مقوله ایمنی برای مدتی در کانون توجه رسانهها قرار گیرد و در این مواقع نیز بیشتر از منظر خبری و حتی ابعاد سیاسی حوادث به مسأله ایمنی میپردازند (نظیر بحث بر سر تعیین مقصر حادثه پلاسکو) و آموزش ایمنی در عمل جایگاهی متناسب نیازمندیهای جامعه ایران در رسانهها ندارد.
رسانهها فاقد ارتباط نظاممند با روابط عمومی دستگاههای مسئول در حوزه ارتقای ایمنی هستند. ضعف روابط عمومیها، جایگاه ضعیف آموزش عمومی ایمنی به علاوه نبود جایگاه مناسب روزنامهنگاری ایمنی در رسانههای کشور، ارتباط میان رسانهها و ایمنی را به شدت تضعیف کرده است. ارائه نشدن آموزشهای حرفهای مربوط به روزنامهنگاری ایمنی نیز بر شدت این کاستی افزوده است.
صدا و سیمای جمهوری اسلامی ایران به عنوان فراگیرترین رسانه کشور دارای نقصان جدی در حوزه آموزش و ترویج ایمنی است. مسئولان سازمان آتشنشانی در مصاحبهها به صراحت به درخواستهای مالی سازمان صدا و سیما در مقابل پخش برنامههای مرتبط با ایمنی آتش اشاره کرده و از پخش شدن معدود برنامههای مرتبط با ایمنی آتش در ساعات کمبیننده و از شبکههای مهجور گلایه کردهاند. پیمایش ملی انجامشده نشان میدهد ۷۵ درصد پاسخگویان در یک سال منتهی به زمان اجرای پرسشنامه هیچ برنامهای درباره ایمنی از تلویزیون مشاهده نکردهاند. این در حالی است که مطابق «تصویبنامه در خصوص الزام کلیه دستگاههای مقرر به اجرای اقدامات مربوط در بخش آتش نشانی و امور ایمنی» سازمان صدا و سیما موظف به پخش رایگان برنامههایی است که در راستای ارتقا و ترویج فرهنگ ایمنی توسط دستگاههای متولی امر تهیه میشود.
آموزش ایمنی در مشاغل کاملاً مهجور است. هیئت فرصت کافی برای بررسی آموزش ایمنی در همه صنایع را نداشته است و بنابراین نمیتواند درباره میزان ارائه آموزشهای ایمنی در همه مشاغل اظهار نظر کند، اما بررسی صورتگرفته درباره کارگاههای تولیدی لباس و موارد مشابه که در ساختمان پلاسکو وجود داشتهاند نشان میدهد که کارگران شاغل در این کارگاهها درخصوص ایمنی آموزش ندیده بودند و درک ایشان از ایمنی در حد توجه نشان دادن به وجود کپسول آتشنشانی محدود بوده است.
اگرچه شهرداری تهران در قالب سرای محلات و خانه دوام در سراها در حوزه آموزش ایمنی فعالیت میکند، اما یک بررسی نشان میدهد که فقط ۱۴ درصد مردم تهران با سرای محلات ارتباط دارند و بدیهی است که میزان ارتباط با خانه دوام و استفاده از آموزشهای آن در حوزه ایمنی بسیار کمتر است. پیمایش صورت گرفته در سطح ملی نیز نشان میدهد که ۸۱ درصد مردم هیچگاه آموزشی در حوزه ایمنی از ناحیه شهرداری یا سایر نهادها دریافت نکردهاند.
سازمانهای مردمنهاد (سمنها) که در بسیاری از کشورهای جهان بهطور فعال در حوزههای مختلف مرتبط با ایمنی، کاهش مخاطرات و مقابله با آثار آنها فعال هستند در ایران جایگاهی ندارند. آتشنشانی اگرچه طرحهایی برای توسعه آتشنشانان داوطلب داشته و آموزشهایی نیز به گروههایی داده شده است، اما آمارهای رسمی و بینالمللی نشان میدهند که ایران در شما کشورهایی است که کل امور آتشنشانی از طریق آتشنشانان رسمی انجام میشود و داوطلبان جایگاهی در خدمات آتشنشانی ندارند. زیرساختهای حقوقی مناسب برای مشارکت دادن مردم و سمنها در امور ایمنی نیز هنوز تمهید نشده است.
یکی از مصادیق عدم مشارکت اجتماعی در حوزه ایمنی، استفاده نشدن از ظرفیت اصناف در امور مربوط به ایمنی است. مصاحبههای انجامشده با اصناف مرتبط با واحدهای کسب و کار مستقر در پلاسکو نشان میدهد که دولت، دستگاههای عمومی و نهادهای حاکمیتی اگرچه در زمینههایی نظیر کنترل قیمتها، مالیات و موارد اقتصادی مشابه با اصناف ارتباط برقرار میکنند، اما هرگز از ظرفیت اصناف برای ارتقای ایمنی استفاده نشده است. این در حالی است که مواد ۱۷ و ۳۷ قانون نظام صنفی کشور که در ۱۲/۶/۱۳۹۲ به تصویب مجلس شورای اسلامی رسیده درخصوص وظایف واحدهای صنفی و وظایف و اختیارات مجامع امور صنفی در حوزه ایمنی صراحت دارد. بند “ز” ماده ۳۷ این قانون صراحت دارد که «نظارت بر اجراي مقررات فني، بهداشتي، ايمني، انتظامي، حفاظتي، بيمهگزاري، زيباسازي و ساير مقررات مربوط به واحدهاي صنفي كه از طرف مراجعذيربط وضع ميشود. همچنين همكاري با مأموران انتظامي دراجراي مقررات» از وظایف و اختیارات مجامع امور صنفی است. عدم توجه به ظرفیت اصناف در حوزه اعمال نظارتهای مرتبط با ایمنی، مصداق بارز استفاده نکردن از مشارکتهای مردمی حتی در شرایط وجود زیرساخت قانونی مناسب است.
واقعیت اجتماعی بزرگ این است که اصناف حداقل ۳ میلیون واحد کسب و کار صنفی را در بر میگیرند و بخش مهمی از مخاطرات ایمنی و آتش مربوط به همین واحدهاست. این در حالی است که شواهد و بررسیهای هیئت نیز نشان میدهد وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به بازرسان کار کافی برای بررسی شرایط ایمنی در واحدهایی که درخصوص آنها تکلیف قانونی دارد، دسترسی ندارد. یکی از بر جسته ترین مشارکتهای اجتماعی در حوزه ایمنی میتواند از طریق فعال کردن اصناف برای عمل به تکالیف قانونی خود در زمینه ایمنی و توانمندسازی آنان برای اعمال اختیارات خود صورت گیرد. مدیریت شهری، وزارت کشور و سایر دستگاههای مرتبط با حوزه ایمنی نیز تلاش و تعاملی با مجامع صنفی در حوزه ایمنی نداشتهاند.
هیچ مطالعه جدی درباره تأثیرات اجتماعی حوادث مرتبط با حریق در کشور انجام نشده است. فقدان چنین مطالعاتی ظرفیت حساسسازی جامعه را به عواقب نادیده گرفتن مسائل ایمنی کاهش میدهد. نکته مهمتر این که درباره تأثیر اجتماعی حادثه پلاسکو بر آگاهسازی عمومی و ارتقای حساسیتهای اجتماعی نیز نباید اغراق صورت گیرد. دو نکته مهم در این باره وجود دارد. اول اینکه تأثیرات حوادث مقطعی هستند و اگر سازوکارهایی برای تکمیل اطلاعرسانی و حساسسازی با اعمال اصلاحات حقوقی، بیمهای، مقررات مهندسی و ایمنی وجود نداشته باشد، اطلاعرسانی و حساسسازی اثربخش نخواهد بود. دوم، حادثه پلاسکو به رغم آنکه شوک اجتماعی به جامعه وارد کرد و تصوری درباره حساسیت اجتماعی گسترده به مقوله ایمنی بهوجود آورد، اما پیمایش انجامشده نشان میدهد تنها ۱۱.۷ درصد پاسخگویان گفتهاند که پس از حادثه پلاسکو اقدام عملی برای بررسی وضعیت ایمنی ساختمانی که در آن زندگی میکنند انجام دادهاند. میزان افرادی که تصمیم گرفتهاند ساختمان محل زندگی خود را در برابر آتش بیمه کنند ۱۹.۲ درصد است و این تأثیر قابل توجهی را نشان میدهد. میزان تمایل به دریافت آموزشها بیشتر بوده و ۲۱.۴ درصد است. نکته قابل توجه این است که تعداد افرادی که اقدام عملی کردهاند و وسایل ایمنی نظیر کپسول آتشنشانی را پس از حادثه خریداری کردهاند کمتر از درصد افرادی است که آمادگی و تمایل ذهنی برای بیمه کردن ساختمان یا دریافت آموزش پیدا کردهاند. این بدان معناست که از نظر اجتماعی حادثه پلاسکو در عمل بر روی نزدیک به ۱۰ درصد و در ذهنیت بر حدود ۲۰ درصد جامعه تاثیر گذاشته است. این میزان تأثیر در مقابل سطح نیازمندیهای ایمنی جامعه ایران اندک است.
جمعبندی
بررسیهای هیئت اگرچه نشاندهنده کاستیهایی در قوانین، تجهیزات، آموزشهای حرفهای سازمانهای مرتبط با ایمنی، کمبودهایی در زمینه استانداردها و نقصانهایی در بسیاری ملاحظات فنی است، اما شواهد نشان میدهد اگر حداقلهایی از استانداردهای ایمنی رعایت شده بود و ایمنی به معنای واقعی فراموش و ترک نشده نبود، حادثه پلاسکو رخ نمیداد یا حداقل منجر به فروریزی ساختمان و کشته شدن افراد نمیشد. این وضعیت نشانگر شرایط نامناسب بنیادیتری است که در ناکارآمد شدن قوانین، رویههای حرفهای، الزامات سازمانی و غفلت از اعمال نظارتها مؤثر بوده است. همه مصاحبهها، جلسات بحث گروهی، پیمایش انجامشده و مستندات ناشی از بیتوجهی به متن صریح قوانین از مدیران و کارکنان دستگاههای مرتبط با ایمنی و خود شهروندان نشان میدهد «ایمنی در نقشه ذهنی، سلسله مراتب اولویتها و منش شهروند ایرانی جایگاهی ندارد یا چنان کماهمیت است که مانع در دستور کار قرار گرفتن ایمنی در زندگی فردی، شرایط شغلی و اعمال وظایف سازمانی میشود. ایمنی در بنیادیترین لایههای ذهنیت شهروند مغفول است و به همین نسبت در کردار وی نیز بازتابی ندارد.»
تعامل میان مغفول ماندن ایمنی در نقشه ذهنی، سلسله مراتب اولویت و منش شهروند با کاستیهای حقوقی، فنی و مهندسی، مقررات بیمهای و دستورکارهای سازمانی، حلقه خودتقویتشونده تأثیر متقابل ساختار و عاملیت را ایجاد میکند. شهروند (کنشگر) فاقد نقشه ذهنی مناسب سازگار با ملاحظات ایمنی در دل ساختار حقوقی، فنی، نهادی و سازمانی مناسب، به بازتولید آن ساختار کمک کرده و ظرفیتهای موجود در این ساختار را نیز تضعیف میکند، و زیستن در دل ساختاری که ایمنی در آن مغفول است، نقشه ذهنی، اولویتبندی و منش فردی بیتوجه به ایمنی را در افراد نسلهای متوالی بازتولید میکند و به این ترتیب جامعه ایرانی در غفلت ساختاری و کنشی از مقوله ایمنی به پیش رفته است.
اهمیت حادثه پلاسکو بر بستر چنین تحلیلی از رابطه ساختار و کنشگر در ایران آشکار میشود. فروریزی پلاسکو و تراژیک شدن آن در عرصه عمومی، همان ضربه یا شوکی است که حاکمیت سیاسی، نخبگان و جامعه مدنی باید از آن برای تضعیف حلقه بازتولید ساختار-عاملیت استفاده کنند. حادثه پلاسکو به یکباره وضعیت عادیشده عدم ایمنی را عریان ساخته است. ناکارآمدیها، غفلتها و کاستیها آشکار شدهاند و کنشگر نیز در همه انگارههای سابق خود درباره ایمن بودن محل زندگی، کار یا عرصههای عمومی تردید کرده است. ایمنی به یکباره جایگاهی مهم در سلسه مراتب اولویتها یافته و در دستور کار مردم، نخبگان، سیاستمداران، روزنامهنگاران و بقیه اقشار اجتماعی قرار گرفته است. این فرصتی است تا ساختار و کنشگران در معرض بازنگری قرار گیرند. فروریزی پلاسکو با همه تلخیهایش، پنجرهای رو به تغییر گشوده است.
فرصت ایجادشده ناشی از حادثه پلاسکو به سرعت فرسوده خواهد شد اگر اقدامات مناسب صورت نگیرد. مهمترین دستور کار از منظر اجتماعی، حفظ پلاسکو در دستور کار شهروندان، نخبگان، سیاستمداران، رسانهها، آموزش و پرورش و همه دستگاههای مسئول در زمینه ایمنی است. پذیرش درستی این تحلیل انجام اقدامات زیر را الزامی میکند:
اولین ضرورت، حفظ مقوله ایمنی در دستور کار جامعه است و این یکی از مهمترین کارکردهایی است که میتوان از «گزارش ملی پلاسکو» انتظار داشت. این گزارش – با همه انتقاداتی که به هر پژوهش علمی وارد میشود – موضوعی برای گفتوگوی اجتماعی، حفظ ایمنی در سلسله مراتب اولویتهای اجتماعی و راهنمایی برای تمرکز بر مقولات ساختاری نیازمند اصلاحات است. گزارش ملی پلاسکو باید به نقطه عطفی در تاریخ ایمنی و تقویت شکاف واردشده بر بازتولید تقویتشونده ساختارها و کنشگران غافل از ایمنی تبدیل شود.
حادثه پلاسکو باید با نمادسازیهای گوناگون هنری، علمی و فرهنگی به حادثهای ماندگار تبدیل شود. ارزش نمادین پلاسکو در تاریخ ایمنی ایران باید دائماً تقویت شود. پلاسکو و بازتولید نمادین آن به طرق مختلف باید همواره مانعی در برابر غفلت ساختار و کنشگران شود. پلاسکو را باید همواره زنده نگه داشت.
اصلاحات پیشنهادی گزارش هیئت ویژه بررسی حادثه پلاسکو در ابعاد حقوقی، بیمهای، فنی و مهندسی، ایمنی حریق، مدیریت بحران، اجتماعی، فرهنگی و رسانهای باید توسط کمیته یا کمیتههای خاصی پیگیری شود و گزارشدهی مرتب و در بازههای زمانی مشخص به دولت و مردم درباره میزان پیشرفت اصلاحات پیشنهادی صورت گیرد. حضور چنین کمیتههایی – خواه در قالب سازمانهای موجود یا ایجاد سازمانهای جدید در صورت ضرورت – میتواند به حفظ ایمنی در دستور کار نظام اجتماعی و سیاسی کمک کند.
آموزش و پرورش، صدا و سیما، آموزش عالی، رسانههای مکتوب، روابط عمومی سازمانهای مرتبط با ایمنی، ستاد مدیریت بحران و سایر دستگاههای مرتبط باید برنامههایی برای ارتقای آگاهی و حساسیت عمومی نسبت به مقوله ایمنی ایجاد کنند.
انجمنهای علمی میتوانند نقش مهمی در تداوم گفتوگوی اجتماعی درباره حادثه پلاسکو و ایمنی داشته باشند. با وجود همه بررسیهای صورتگرفته در چارچوب هیات، ایمنی میتواند برای همیشه موضوعی برای گفتوگوی اجتماعی فراگیر باشد.
دولت میتواند سمنها، اصناف، سازمانهای تخصصی جامعه مدنی (نظیر سازمان نظام مهندسی، دانشگاهها و …) را از طریق زیرساختهای حقوقی مناسب، بازنگری در قوانین و مقررات، تخصیص اعتبارات، دادن مجوزهای لازم و سایر کمکها به مشارکت فراگیر در همکاری و ائتلاف برای تقویت ایمنی در کشور تشویق کند.
مجموع اقداماتی که صورت میگیرد باید مسیری برای تغییر تدریجی نقشه ذهنی، سلسله مراتب اولویتها و منش شهروندان در ایمنی ایجاد کند و این تغییر تدریجی با اصلاح ساختاری و نهادی تکمیل شود. پیش بردن چنین مسیری نیازمند انجام مطالعات و اقداماتی است که با استفاده از دستآوردهای دانش سیاستگذاری عمومی، مسیرهای بدون بازگشت، قفلشونده و تقویتشونده به سمت اصلاحات ساختاری و کنشی در حوزه ایمنی ایجاد کنند. گزارش هیئت ویژه بررسی حادثه پلاسکو باید با مطالعات سیاستپژوهی برای سیاستگذاری متناسب با چنین مسیرهایی تکمیل شود.
سخن پایانی
فجایعی مانند آتش سوزی پلاسکو هرگز نباید رخدهد. اما حال که چنین حادثهای در تاریخ ما رقم خورده است، باید آگاه باشیم که چه دلایلی باعث بروز آن شدند و با چه راهکارهایی میتوان از بروز دوباره آنها جلوگیری کرد. اقدامات ایمنی در حین ساخت، تعبیه سیستمهای امن تأسیساتی و مدیریت صحیح بحران، از مهمترین فاکتورهایی است که مانع از چنین رخدادهایی میشود. برای ساختمانهای قدیمی در این بین، امکان وقوع چنین حوادثی بیشتر است. خوب است تا آگاهی افرادی که در این ساختمانها کار یا زندگی میکنند درمورد اصول امنیتی و نحوه استفاده از وسایل او
